Каталог
Корзина пуста
Вы пока еще не выбрали ни одного товара

Что такое энтеральное и парентеральное питание? В чем разница и когда используется?

Что такое энтеральное и парентеральное питание?
Энтеральным питанием называют любой способ кормления, при котором потребность человека в калориях полностью или частично покрывается путем введения пищи через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Оно может включать обычный прием пищи через рот, использование жидких пищевых смесей или введение части или всего суточного количества пищи через трубку — зонд.
 
Парентеральным питанием называют способ доставки энергетических субстратов и питательных веществ путем внутривенного введения. Это может быть просто введение энергетических элементов в форме углеводов (простых сахаров) в растворе для внутривенного введения или же введение всех требуемых питательных веществ, включая углеводы, белки, жиры, электролиты (например, натрий и калий), витамины и микроэлементы (например, медь и цинк). Существует много показаний для энтерального и парентерального питания, включая заболевания ЖКТ (непроходимость кишечника, синдром короткой кишки, болезнь Крона и язвенный колит), некоторые злокачественные новообразования или нахождение пациента в состоянии комы. Хотя при наличии возможности энтеральное питание всегда является предпочтительным, у некоторых пациентов могут иметь место различные медицинские состояния, затрудняющие безопасное использование ЖКТ. Кроме того, функциональное состояние ЖКТ не всегда позволяет удовлетворить потребность пациента в энергетических субстратах и макро- и микро- элементах. Поэтому для поддержания водного баланса и обеспечения поступления энергетических субстратов и питательных веществ, необходимых для роста, развития или поддержания физического состояния на оптимальном уровне, может понадобиться проведение парентерального питания.
 
В каких случаях пациенту необходимо энтеральное питание?
При наличии у пациента каких-либо нарушений способности принимать пищу и нормальном функционировании ЖКТ энтеральное питание предпочтительнее внутривенного. Питание через ЖКТ является более естественным и, кроме того, способствует нормальному функционированию иммунной системы. В качестве примера можно привести пациента, перенесшего инсульт, и испытывающего трудности с глотанием (так называемая дисфагия). Со временем глотание может нормализоваться, однако в некоторых случаях этого может не произойти, что создает для пациента угрозу непроизвольного попадания любой проглатываемой твердой и жидкой пищи в легкие, что может вызвать тяжелую пневмонию. В краткосрочной перспективе кормление такого пациента может осуществляться при помощи зонда, введенного в желудочно-кишечный тракт через нос. В долгосрочной перспективе оптимальным решением является введение зонда непосредственно в желудок через переднюю брюшную стенку (гастростомия).
 
Что такое энтеральный доступ и какие виды?
Кормление через зонд — это способ питания посредством введения пищевых веществ через трубку/зонд, катетер или сформированное хирургическим путем отверстие в ЖКТ (стому). Как уже упоминалось, этот способ кормления является предпочтительным в случае неспособности пациента самостоятельно употребить требуемое количество энергетических субстратов. Устройствами энтерального доступа являются зонды для кормления, вводимые непосредственно в ЖКТ с целью доставки питательных веществ, дополнительной жидкости, и, часто, лекарственных препаратов (рисунок 1). Проведение зондов через ротовую полость или полость носа может осуществляться в условиях больничной палаты или при проведении эндоскопии. Назоэнтеральный зонд представляет собой трубку, вводимую через нос, конец которой может находиться в желудке, двенадцатиперстной (начальный отдел тонкой кишки) или тощей кишке (следующий отдел тонкой кишки). Гастростомические и еюностомические зонды вводят через небольшой разрез кожи (чрескожно) в верхнем отделе брюшной стенки. Эту манипуляцию может выполнить рентгенолог под рентгенологическим контролем, эндоскопист во время процедуры эндоскопии или хирург. В таблице ниже представлены виды кормления, выполняемого при помощи энтерального доступа (таблица 1). Кратковременное энтеральное питание обычно продолжается в течение менее 4 недель; долгосрочное – более 4 недель.


Рисунок 1: виды энтерального доступа
Виды энтерального доступа

Таблица 1
 
Устройство для энтерального доступа Продолжительность использования Преимущества Недостатки
Назогастральный зонд (НГЗ; через нос) Небольшая Простота установки, разнообразие размеров для удобства пациентов Противопоказан при состояниях, сопровождающихся повышенной кровоточивостью, переломах костей носа/лицевого черепа и некоторых заболеваниях пищевода
Орогастральный зонд (через рот) Небольшая Меньшая частота развития синусита, чем при использовании НГЗ Плохая переносимость при длительном использовании у тяжелых пациентов; возможно повреждение зубов зондом
Назоэнтеральный зонд (так обычно называют зонд, располагающийся за пределами желудка) Небольшая Меньший диаметр по сравнению с НГЗ, вызывает меньший дискомфорт у пациентов; возможно использование при состояниях, сопровождающихся замедленным опорожнением желудка Возможны трудности при установке; небольшой диаметр зонда может затруднять введение некоторых лекарственных препаратов, необходимо использование инфузионного насоса
Ороэнтеральный зонд (постпилорический зонд для кормления) Небольшая Те же, что и для орогастрального зонда Те же, что и для орогастрального зонда
Гастростомический зонд (установка может осуществляться во время процедуры эндоскопии, в условиях хирургической операционной или под рентгенологическим контролем) Небольшая и большая Легкость в обслуживании и замене; зонды большого диаметра позволяют осуществлять болюсное кормление и введение лекарственных препаратов Метод является более инвазивным по сравнению с пероральным и назальным путями введения
Еюностомический зонд (установка может осуществляться во время процедуры эндоскопии, в условиях хирургической операционной или под рентгенологическим контролем) Большая Снижает риск попадания пищи и жидкостей в легкие; позволяет осуществлять кормление в раннем послеоперационном периоде Установка сопряжена с большими техническими трудностями; небольшой диаметр зонда может затруднять введение некоторых лекарственных препаратов, необходимо использование инфузионного насоса

 
 
Какие осложнения могут возникнуть при энтеральном питании?
При введении пищи посредством энтеральных зондов могут возникнуть следующие осложнения: попадание пищи в легкие, запор, диарея, нарушение всасывания питательных веществ, тошнота, рвота, обезвоживание, электролитные нарушения, повышение уровня сахара в крови, дефицит витаминов и минералов, а также снижение белковообразующей функции печени. Зонды для кормления, вводимые через нос (назогастральные или назоэнтеральные), могут вызывать раздражение слизистой носа или глотки, острые инфекции придаточных пазух носа и образование язв гортани или пищевода. Зонды для кормления, введенные через кожу брюшной стенки (гастростомические или еюностомические), могут забиваться (закупориваться) или смещаться; кроме того, возможно развитие раневой инфекции.
 
Возможно ли осуществлять энтеральное питание на дому?
Энтеральное питание можно осуществлять на дому. Лечащий врач или диетолог составят письменные инструкции по использованию зонда и уходу за ним. Большинство инструкций требуют от назначающего специалиста подробного указания схемы питания (перечень питательных веществ, их количество, частота и используемая система для введения). Системы для введения могут быть гравитационные или с использованием насоса. К питанию с использованием гравитационной системы относится любой способ кормления с использованием устройств, управляемых вручную; это почти всегда желудочное питание. Оно включает в себя непрерывную гравитационную подачу пищи, контролируемую вручную с помощью мешка для кормления и роликового зажима для управления скоростью подачи; прерывистую гравитационную подачу, при которой 200-300 мл пищи вводятся в течение 30-60 минут каждые 4-6 часов; болюсную подачу, при которой определенный объем пищи вводится посредством мешка или шприца быстро в течение нескольких минут, обычно со скоростью около 60 мл/мин. При питании с помощью насосной системы используется электрическое насосное устройство, позволяющее более точно контролировать скорость введения у пациентов с повышенным риском непроизвольного попадания пищи в легкие, чувствительных к объему введенной пищи, замедленным опорожнением желудка или получающих питание через тонкую кишку. Выбор методов введения в каждом конкретном случае зависит от вида устройства, применяемого для энтерального доступа, а также от индивидуальных потребностей пациента. Для предотвращения забивания и обеспечения адекватной гидратации зонд следует промывать водой. Зонды для кормления следует промывать водой до и после введения лекарственных средств, а также до и после каждого кормления или каждые 4 часа при непрерывном кормлении. Часто диетолог, врач или медсестра обучают пациента приготовлению и введению пищи, а также правилам ухода за зондом. Кроме того, сотрудники медицинского учреждения могут предоставить информацию о необходимых расходных материалах и оказывать содействие в их доставке на дом.
 
Для кого предназначено парентеральное питание?
Каждый, кто не может/отказывается принимать пищу или не способен поддерживать свой нутриционный статус/баланс жидкости обычным способом или при кормлении через зонд, является кандидатом на получение внутривенного питания. Опять же, поступление пищи через ЖКТ является предпочтительным, однако это не всегда возможно. Внутривенное питание является более сложным и дорогостоящим, и его почти всегда начинают в стационаре.
 
Какие существуют способы парентерального питания?
Парентеральное питание может осуществляться с помощью центрального венозного катетера. Это может быть катетер для кратковременного использования, представляющий собой трубку, вводимую во время нахождения в стационаре и обычно удаляемую перед выпиской, или долговременный катетер (например, туннелированный катетер Хикмана), расположенный в верхнем отделе грудной клетки, периферически вводимый центральный катетер (ПВЦК), расположенный в верхней части плеча, и порт, имплантируемый под кожу, обычно в верхнем отделе грудной клетки (см. рисунки 2 и 3 ниже). Многие катетеры являются многопросветными, что позволяет обеспечить одновременное введение нескольких жидкостей и/или лекарственных препаратов. Центральные венозные катетеры обычно используют у пациентов, требующих лечения в течение недель, месяцев или лет. Катетер Хикмана - это брендовый катетер, вводимый под кожу; его установка осуществляется в рентгенологическом отделении или в условиях операционной. Катетер Хикмана требует ухода за повязкой, который должен осуществляться пациентом, членом его семьи или службой помощи на дому. ПВЦК обычно используют у пациентов, которым требуется краткосрочное лечение, обычно от нескольких недель до нескольких месяцев. Установка ПВЦК может осуществляться в условиях больничной палаты во время нахождения пациента в стационаре, в рентгенологическом отделении или, реже, в домашних условиях специально обученной медсестрой. Местные протоколы оказания медицинской помощи могут требовать стандартного промывания ПВЦК лекарственным препаратом, называемым гепарином, в целях профилактики тромбоза катетера, и дополнительного ухода за местом установки. Кроме того, ПВЦК чаще подвергается смещению, чем катетер Хикмана. Имплантируемые порт-системы часто используют у пациентов, требующих длительного лечения (от нескольких месяцев до нескольких лет) или прерывистой инфузионной терапии (например, химиотерапия злокачественных новообразований). Уход за порт-системой необходим только во время его обслуживания. Уход включает в себя очистку кожи перед введением в порт специальной иглы Губера, а также постоянное тщательное наблюдение за местом размещения порта. Использование порт-систем позволяет пациентам поддерживать естественный внешний вид, кроме того, они не имеют наружных компонентов, которые можно повредить, когда порт не используется. Установка имплантируемого порта обычно осуществляется в условиях операционной или рентгенологом под рентгенологическим контролем.

 
Рисунок 2: временные катетеры для парентерального питания
Временный сосудистый доступ для осуществления парентерального питания


Рисунок 3: катетеры - парентеральное питание — долговременные
Долговременный сосудистый доступ для осуществления парентерального питания

 
 
Каковы осложнения парентерального питания, как их можно предотвратить или уменьшить?
Наиболее частыми осложнениями, связанными с установкой катетера, являются инфекции, тромбоз (окклюзия) и поломка. Строгое соблюдение протокола профилактики инфекций рекомендуется независимо от вида устанавливаемого катетера и включает в себя следующее: мытье и дезинфекция рук кожными антисептиками, соблюдение правил асептики (ношение перчаток, обработка места манипуляции местными антисептиками и т. д.), стерилизация имплантируемого порта перед его установкой, тщательное наблюдение за местом установки катетера на предмет выявления покраснения или воспаления. Окклюзию катетера или невозможность введения раствора и/или забора образца крови можно предотвратить путем промывания катетера для поддержания его проходимости. Окклюзия катетера может происходить при свертывании крови, введении в/в растворов жиров или образования преципитатов (аномальное выпадение кристаллов в растворе); очистка выполняется путем введения специального растворяющего препарата, эту манипуляцию выполняет сертифицированная медсестра. При растрескивании, протекании или поломке катетера его следует как можно скорее починить или заменить. Катетер следует пережать на участке между местом его выхода на поверхность и местом поломки для предотвращения попадания воздуха или протекания крови.
 
Еще одним потенциальным осложнением внутривенной терапии и внутривенного питания является тромбоз (образование свертка крови) кровеносного сосуда вокруг внутривенного катетера. Внутрисосудистое свертывание крови может вызываться большим количеством факторов; различные учреждения могут иметь специальные протоколы для профилактики и лечения этого осложнения.
 
Можно ли осуществлять парентеральное питание на дому?
Осуществление домашнего парентерального питания (ДПП) требует согласованной работы команды клиницистов для минимизации вышеуказанных осложнений и борьбы с ними. Домашнее парентеральное питание может выполняться в качестве кратковременного или долговременного лечения при многих состояниях. После составления и корректировки схемы парентерального питания при подготовке к выписке из стационара, пациент и лицо, осуществляющее уход за ним, должны быть обучены действиям по уходу за катетером, обслуживанию инфузионного насоса, манипуляциям по налаживанию и отключению системы парентерального питания, регистрации данных о количестве потребляемой пищи и выделении (продуктов обмена), возникших метаболических осложнениях; также им должны предоставить контактные данные персонала для связи в случае возникновения проблем. Всем пациентам регулярно должен производиться забор крови для исследования с целью контроля электролитных нарушений; это позволит контролировать правильность составленной схемы ДПП и обеспечит регулярное выполнение визитов в клинику. При необходимости повторной госпитализации пациента команда специалистов по питанию и специалист по домашнему питанию должны будут сотрудничать с персоналом стационара для обеспечения преемственности оказания медицинской помощи.
 
Могу ли я работать, находясь на парентеральном питании?
Многие пациенты, получающие парентеральное питание, продолжают работать и живут полной и продуктивной жизнью. Основными определяющими факторами являются степень тяжести заболевания, вызвавшего проблемы с ЖКТ, и симптомы, которые испытывает пациент. Решение о возможности продолжения профессиональной деятельности принимается с учетом желания пациента и его общего состояния в индивидуальном порядке.